Pourquoi la glycémie élevée n’est pas le pire dans le diabète

22/11/2017 Traduction d’un article du Dr Jason Fung
Voici une traduction libre de l’article Why high blood sugar is not the main problem in diabetes par le Dr Jason Fung à laquelle j’ai ajouté certains commentaires personnels qui seront en italiques.

Pourquoi la glycémie élevée n’est pas le pire dans le diabète

Traduction d’un article du Dr Jason Fung

Depuis aussi longtemps que je pratique la médecine, le mantra par excellence en ce qui concerne les soins médicaux pour les diabétiques est de contrôler le sucre. Toutes les associations de diabète, les professeurs d’université, les endocrinologues et les éducateurs sur le diabète sont d’accord. La principale directive est « Abaissez cette glycémie à un niveau normal coûte que coûte, soldats ! » Et la seule réponse acceptable est « Oui monsieur ! ». L’insubordination n’est pas tolérée.

À première vue, la stratégie qui consiste à abaisser la glycémie en priorité semble logique. La prémisse sous-jacente à cette stratégie est que la glycémie élevée est la principale cause de la morbidité. Mais rappelez-vous qu’une glycémie élevée n’est que le symptôme du diabète. Dans le cas du diabète de type 1, les niveaux d’insuline sont très bas, alors que dans le diabète de type 2, les niveaux sont très hauts. Le symptôme est le même (glycémie élevée), mais les deux maladies sont essentiellement contraire. Alors, comment est-ce qu’un traitement identique peut être bénéfique dans les deux cas ?

Il est difficile d’imaginer qu’une même solution puisse exister pour deux problèmes opposés. Prenons par exemple les glandes thyroïdes hypoactives et hyperactives, pour lesquelles nous n’employons pas le même traitement. Nous n’utilisons pas non plus le même traitement pour la suralimentation et la sous-alimentation, ni pour traiter la fièvre et l’hypothermie. On ne lave pas les vêtements en les trempant dans l’eau pour ensuite les faire sécher en les retrempant dans l’eau.

Le diabète de type 1 est causé par un manque d’insuline. Alors, il est normal que la pierre angulaire du traitement soit le remplacement de cette insuline manquante. Le diabète de type 2 est, par contre, causé par un excès d’insuline. Il serait donc normal que la pierre angulaire du traitement soit de réduire cet excès d’insuline. De plus, étant principalement une maladie alimentaire, le traitement doit être diététique plutôt que pharmaceutique. Les médicaments ne peuvent pas guérir une maladie alimentaire. Seule la correction du régime alimentaire le peut. Ces faits gênants ont simplement été ignorés.

Pendant la majeure partie du début et du milieu du 20e siècle, une grande partie de la recherche en diabète portait sur le diabète de type 1. La thérapie de remplacement de l’insuline a permis de contrôler efficacement le diabète de type 1, le manque sévère d’insuline. Les patients qui n’étaient pas traités, généralement des enfants, perdaient du poids jusqu’à ce qu’ils meurent, émaciés et squelettiques. Avec des injections d’insuline, le poids se stabilisait et cette maladie autrefois mortelle devenait gérable. Mais les injections d’insuline sont venues avec leurs propres complications.

 

Les symptômes d’une glycémie basse

Dans le but d’éviter une glycémie élevée ou basse, il est essentiel de faire correspondre la dose d’insuline avec la quantité d’aliments consommés, principalement les glucides. Sous-doser provoquera une glycémie élevée et surdoser entrainera une hypoglycémie. Les patients pourraient avoir des symptômes comme de la transpiration excessive, des tremblements, de la faiblesse, etc. jusqu’aux convulsions, perte de conscience et peut-être même décès.

Ces réactions hypoglycémiques mettent immédiatement la vie du patient en danger. À long terme, elles sont associées à un large éventail de problèmes de santé incluant des maladies cardiaques et le décès, en particulier chez les personnes âgées. Au Canada, en 2014, près de 100 000 visites à l’urgence et 30 000 admissions à l’hôpital étaient reliées directement à l’hypoglycémie. De 1999 à 2011, on estime que 440 000 patients ont été hospitalisés pour de l’hypoglycémie comparé à 280 000 pour de l’hyperglycémie. Il y a un coût fiscal important à tout cela. Sur 5 ans, le coût estimé pour ces traitements serait de 600 millions de dollars.

Les problèmes d’une glycémie élevée

Étant donné l’urgence immédiate de l’hypoglycémie, les médecins et les chercheurs se sont disputés à savoir si l’hyperglycémie était tout aussi dangereuse. Une glycémie extrêmement élevée peut provoquer une acidocétose diabétique chez quelqu’un atteint de diabète de type 1 et un coma hyperosmolaire non cétonique dans le diabète de type 2, mais ces complications sont relativement rares. Sur un dispositif de surveillance de la glycémie typique (un lecteur de glycémie), les niveaux devraient littéralement être hors échelle.

Il apparaissait que des niveaux modérément élevés de glycémie n’étaient pas préjudiciables à la santé humaine à long terme. À court terme, il n’y avait aucun symptôme. Les niveaux de glycémie normaux varient en fonction de ce que l’on manger et du moment où on a mangé. La glycémie à jeun est officiellement considérée comme normale en dessous de 6,1 mmol/L. Elle augmente après un repas et atteint généralement un pic deux heures après le repas, à moins de 10,0 mmol/L.

Le seuil rénal pour le glucose, le niveau où le glucose commence à apparaître dans l’urine, est d’environ 10 à 11 mmol/L. Normalement, le glucose est complètement réabsorbé par le tubule proximal du rein de sorte qu’aucun glucose ne se déverse dans l’urine. Au-dessus du seuil rénal, ce mécanisme de réabsorption est submergé et de plus en plus de glucose déborde dans l’urine, ce qui peut entraîner l’apparition de symptômes. Les patients peuvent remarquer une augmentation de la miction, le glucose excrété entraînant de l’eau avec lui. Les patients se déshydratent et remarquent également une soif accrue. Cette augmentation de la soif et de la miction est un signe classique de diabète sucré.

À des niveaux de glycémie inférieurs à 10 mmol/L, il n’y a pas de symptômes concrets d’hyperglycémie. L’injection d’insuline contrôle étroitement la glycémie, mais entraine inévitablement des épisodes hypoglycémiques, et ce compromis n’est évidemment pas bénéfique.

Pendant de nombreuses décennies, la pratique médicale habituelle consistait à maintenir les glycémies sanguines à un niveau légèrement inférieur à 10 mmol/L. Cela évite à la fois l’hypoglycémie et les symptômes d’hyperglycémie. Oui, le taux de glucose sanguin est plus élevé que la normale, mais il y a beaucoup moins d’épisodes d’hypoglycémie. Personne n’avait encore trouvé de preuve définitive que cette glycémie légèrement élevée était nuisible.

Les choses ont complètement changé en 1993 avec la publication de Diabete Control and Complications Trials (DCCT) (en français : Essais de Contrôle du Diabète et de Complications).

Ce vaste essai randomisé a été conçu pour répondre à cette question en comparant l’insulinothérapie intensive du diabète de type 1 au traitement conventionnel. Le groupe recevant la dose élevée a réussi à abaisser le taux d’HbA1c, mais, comme prévu, il y avait un prix à payer. L’incidence de l’hypoglycémie était trois fois plus élevée dans le groupe contrôle intensif. Cela en valait-il la peine ?

L’HbA1c est qu’on appelle l’hémoglobine glyquée. C’est, de façon imagée, un pourcentage de molécules de glucose collées aux cellules d’hémoglobine. Ce pourcentage nous renseigne sur la glycémie moyenne des 3 derniers mois. Donc, une HbA1c de 7 % représente une glycémie moyenne de 9,5 mmol/litres dans les 3 derniers mois.

Les résultats de l’étude étaient tout simplement révolutionnaires. Les maladies oculaires diabétique ont diminué de 76 %, la maladie rénale a diminué de 50 % et les lésions nerveuses ont été réduites de 60 %. Manifestement, l’étude démontrait qu’une légère hyperglycémie à long terme causait des lésions aux organes cibles. Un traitement à l’insuline pour contrôler étroitement la glycémie pourrait préserver la fonction des organes.

En 2005, l’étude EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) a été publiée. Cette étude avait suivi les patients originaux de l’étude DCCT pendant dix-sept ans. Les résultats étaient, une fois de plus, révolutionnaires. Le traitement intensif à l’insuline a réduit les maladies cardiovasculaires d’un étonnant 42 %. Ceci a clairement établi le paradigme de la glucotoxicité (toxicité résultant d’une glycémie élevée) dans le diabète de type 1.

Note du traducteur : L’auteur, lorsqu’il parle de thérapie intensive, fait référence à une thérapie par l’insuline qui vise à maintenir une glycémie stable, mais plus près de la normale contrairement à la thérapie normale qui cherche à maintenir une glycémie autour de 9 à 10 mmol/litre.

Le revers d’un traitement intensif à l’insuline

À part de l’une augmentation des épisodes hypoglycémiques, le traitement intensif à l’insuline présente un autre coût. L’augmentation significative de l’incidence de gain pondéral significatif. En neuf ans, près de trente pour cent des sujets ont développé une « prise de poids importante », dépassant de loin le groupe de l’insuline classique.

À la fin des années 1990, alors que l’épidémie d’obésité prenait de l’ampleur et que l’épidémie de diabète de type 2 commençait à prendre de l’essor, certains médecins s’inquiétaient de la prise de poids excessive de leurs patients. Un quart du groupe de traitement intensif a augmenté son indice de masse corporelle de 24 (poids normal) à 31 (obésité). La propension bien connue de l’insuline à provoquer un gain de poids n’est pas un problème bénin. Les conséquences sont bien plus importantes que le simple fait que le maillot de bain ne fait plus. Il y a des conséquences importantes sur la santé.

Il y avait aussi d’autres signaux alarmants. Ces gains de poids étaient concentrés dans la région abdominale. La tension artérielle et le cholestérol sanguin augmentaient également. La combinaison de l’adiposité centrale, de l’hypertension et de la dyslipidémie est ce qui définit principalement le syndrome métabolique, typique du diabète de type 2, et caractérisé par un excès d’insuline. Cela ne pouvait pas être une bonne nouvelle, mais le pire était à venir.

Le poids, le tour de taille et l’insulinémie (taux d’insuline dans le sang) ont continué à augmenter inexorablement. La pression artérielle et le cholestérol ont suivi la tendance à la hausse. Les patients diabétiques de type 1 traités intensivement développaient le syndrome métabolique et les symptômes de l’hyperinsulinémie.

La mesure de calcification des artères coronaires (CAC) et l’épaisseur de l’intima de la carotide (CIMT) sont des mesures bien acceptées de l’athérosclérose – l’accumulation de plaque dans les artères qui peut conduire à des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux. La calcification lourde et l’épaississement des parois des vaisseaux sanguins sont des marqueurs cliniques de l’athérosclérose et des signes de potentielles catastrophes à venir. Les patients diabétiques de type 1 ayant eu le plus grand gain de poids ont également développé les mesures de CIMT et de CAC les plus élevées. Un dosage élevé d’insulinémie prédit de manière fiable une athérosclérose avancée. Alors que le diabète de type 1 est à l’origine une maladie dont la cause est le manque d’insuline, au fil du temps, ces patients qui étaient au départ diabétique de type 1 développaient tous les problèmes liés à l’excès d’insuline.

Il existe deux types de toxicité : la glucotoxicité (toxicité du glucose) et la toxicité de l’insuline. Au moment du diagnostic, les patients diabétiques de type 1 ont des niveaux d’insuline extrêmement bas, de sorte que le problème dominant à court terme (<10 ans) est la glucotoxicité. Prendre de l’insuline pour réduire la glycémie améliore les résultats cliniques. Mais au fil du temps, une dose trop forte d’insuline produit tous les problèmes d’excès d’insuline : l’obésité, le syndrome métabolique et l’athérosclérose. L’hyperinsulinémie peut entraîner une résistance à l’insuline, laquelle peut entraîner, à son tour, les mêmes problèmes que ceux observés dans le diabète de type 2. Les fortes doses d’insuline dans le traitement du diabète de type 1 ont créé un diabète de type 2 par-dessus le diabète de type 1.

Double diabète

Les directives alimentaires américaines recommandaient, depuis la fin des années 1970, une alimentation pauvre en graisse totale et riche en glucides. Puisque les glucides raffinés, tels que le pain, augmentent beaucoup plus la glycémie que les graisses alimentaires, cela nécessitait des doses d’insuline plus élevées chez les diabétiques de type 1 pour maintenir le contrôle de la glycémie. Mais ce n’était pas considéré comme problématique à cette époque, ce que la suite des choses allait plutôt démontrer comme très problématique.

Il est bien établi que les diabétiques de type 1 ont un risque quatre fois plus élevé de décès que les non-diabétiques. La plupart croient que cela est causé par la glucotoxicité, mais les preuves indiquent le contraire. L’analyse de l’étude EuroDiab a révélé de manière étonnante que la glucotoxicité, mesurée par l’hémoglobine A1C, n’était pas un facteur de risque aussi significatif qu’on le croyait. Le facteur que tout le monde supposait être d’une importance majeure s’est avéré être pratiquement non significatif. Au lieu de cela, les facteurs de risque modifiables les plus importants étaient le rapport taille/hanches (une mesure de la graisse viscérale), la pression artérielle et le cholestérol.

Ce sont les coupables habituels retrouvés dans le syndrome métabolique causé par un excès d’insuline, et non par une carence en insuline. Les diabétiques de type 1 avaient les mêmes problèmes de santé et complications que les diabétiques de type 2, mais l’hyperglycémie n’était pas la cause, contrairement à ce que l’on avait toujours supposé.

Plusieurs autres études ont confirmé les résultats d’EuroDiab. L’étude Golden Years a suivi 400 patients diabétiques de type 1 qui ont vécu plus de 50 ans en gérant leur maladie. Ce groupe avait battu les prédictions de survie. Quel était leur secret ? Une chose était claire : ce n’était pas un contrôle serré de la glycémie.

Le taux d’HbA1c moyen des sujets de l’étude Golden Years était de 7,6 % – bien au-dessus de la cible standard recommandée de 7,0 %. Ce niveau ne peut être qualifié de « bas » selon les normes. Certains avaient des mesures d’A1C entre 8,5 et 9,0 %, mais ont survécu plus longtemps que la moyenne. Ce qui est le plus frappant est de constater qu’aucun patient l’étude Golden Years n’avait un taux d’A1C dans la norme ! De toute évidence, la glucotoxicité n’était pas l’acteur principal ici. La totalité des survivants avait un contrôle de la glycémie « sous-optimal » et cela n’avait pas d’importance. Leur santé était excellente.

Ce qui liait les sujets dans ce groupe n’était pas une faible glycémie, mais bien une faible quantité totale d’insuline utilisée. L’obésité, l’hypertension artérielle et les autres manifestations de l’hyperinsulinémie étaient notamment absentes. Un HDL (bon cholestérol) élevé était associé à des doses d’insuline plus faibles. Étant donné que les diabétiques de type 1 de longue date ne produisent pas d’insuline, toute l’insuline doit être injectée à l’aide de doses prescrites.

Un autre article se demande : « Pourquoi certains patients atteints de diabète de type 1 vivent-ils si longtemps ? » Le contrôle de la glycémie joue un rôle mineur. Seul un taux de glycémie raisonnable, mais pas nécessairement « idéal » est nécessaire pour la longévité. La glucotoxicité n’est pas l’acteur principal.

Encore une fois, de faibles doses quotidiennes d’insuline sont la clé de la survie. C’est ce qui entraîne une diminution du poids corporel, une baisse de la pression artérielle et une amélioration du taux de cholestérol. Pour un diabétique de type 1, de fortes doses d’insuline quotidiennes entraînent le syndrome métabolique, une maladie de l’hyperinsulinémie. Une telle situation place ces patients face aux mêmes risques cardiovasculaires que les patients diabétiques de type 2. Un traitement exagéré du diabète de type 1 mène tout droit au diabète de type 2. Ils ont ce que l’on appelle le double diabète.

Les recommandations alimentaires des 30 dernières années d’avoir une alimentation faible en graisses et élevée en glucides font que le maintien d’une glycémie normale nécessite plus d’insuline. Cette stratégie « manger sucré et compensez avec de l’insuline » occasionne des décennies de niveaux d’insuline chroniquement élevés, conduisant finalement à l’augmentation de la résistance à l’insuline, qui est le précurseur du diabète de type 2 ainsi qu’au reste du syndrome métabolique. Comme les diabétiques de type 1 développent un double diabète, des facteurs tels que le cholestérol, l’hypertension et l’adiposité abdominale prennent de plus en plus d’importance.

Comment traiter les deux problèmes

Il y a deux toxicités présentes ici. Dès le début, la glucotoxicité est la principale préoccupation. Mais avec le temps, la toxicité de l’insuline devient de plus en plus importante et s’avère être le facteur déterminant de la survie. La stratégie de traitement optimal réduit les deux. Ceci peut être fait en utilisant une alimentation faible en glucides et en adaptant (abaisser) avec prudence les doses d’insuline nécessaire. Cela doit évidemment être fait avec la supervision de son médecin.

Alors que nous reconnaissons les dommages causés par la glucotoxicité, nous ignorons la toxicité de l’insuline. Augmenter l’insuline pour abaisser le taux de glucose dans le sang ne fait que remplacer la toxicité du glucose par la toxicité de l’insuline. Forcer les patients à prendre de grosses doses d’insuline pour réduire leur glycémie n’améliore pas leur santé. La glycémie et l’insuline doivent être abaissées simultanément.

Jason Fung

 

Traduit par Mario Carriere 24/11/2017, révisé par Dre Èvelyne Bourdua-Roy